Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie je základným postupom pri vyšetrení. Vykonáva sa pomocou vlastných zmyslov a pomôcok ako fonendoskop, špachtle alebo neurologické kladivko. Riadi sa tzv. princípom 5P.

Princíp P 5

Pohľad (aspekcia)

Pohmat (palpácia)

Poklop (perkusia)

Posluch (auskultácia)

Per rectum/ per vaginam (cez konečník/ cez vagínu)

Pohľad (aspekcia)

Vyšetrenie pohľadom spočíva v dôraznom zhodnotení zdravotného stavu pacienta zrakom. Pri vyšetrení zrakom je dôležité dbať na vhodné osvetlenie. Pacient musí byť počas vyšetrenia vyzlečený. 

Aspekciou hodnotíme celkový vzhľad, podrobnejšie si všímame jednotlivých vyšetrovaných oblastí. Súčasťou hodnotenia celkového vzhľadu je zhodnotenie chôdze a držania tela, stavu výživy, prípadné odchýlky správania a nutkavé pohyby. 

Pri aspekcii konkrétnej oblasti hodnotíme veľkosť, konfiguráciu, symetriu, farbu kože a charakter kožných adnex. Všímame si jazvy a u väčších jaziev pátrame po ich pôvode (operácie, úrazy). Hodnotíme i spontánne pohyby spôsobené napríklad dýchaním alebo pulzáciu povrchovo uložených tepien. Popíšeme a zhodnotíme kožné a iné viditeľné zmeny.

Pohmat (palpácia)

Vyšetrenie pohmatom sa obvykle vykonáva v dvoch fázach: povrchová a hlboká palpácia. Povrchová palpácia spočíva v zhodnotení povrchových štruktúr miernym tlakom. Pri hlbokej palpácii sú väčším tlakom hodnotené štruktúry ležiace hlbšie v tele pacienta. Palpuje sa brucho a vnútrobrušné orgány, končatiny a lymfatické uzliny. 

Pri palpačnom vyšetrení sa hodnotí

- teplota, napätie a vlhkosť kože

- veľkosť, tvar, povrch, konzistencia a pohyblivosť podkožne uložených útvarov
- niektoré vnútrobrušné orgány
- prítomnosť patologických útvarov
- palpačná bolestivosť

Poklop (perkusia)

Vyšetrením poklopom sa hodnotí charakter tkanív uložených pod povrchom tela. Pomocou charakteru zvuku, ktorý vzniká pri poklope určujeme prítomnosť, neprítomnosť a charakter chorobného procesu. Poklop môžeme použiť i na určenie hraníc jednotlivých orgánov (zisťujeme ich presné uloženie).

Priamy poklop

Priamy poklop znamená, že vyšetrujúci klepe na pacienta priamo, napríklad prstom. Ide o menej obvyklý postup, ktorý sa dnes veľmi nepoužíva.

Nepriamy poklop

Pri nepriamom poklope vyšetrujúci vkladá medzi klepajúcí prst iný predmet, obvykle prst druhej ruky. Správne sa vyklepáva tak, že sa (v prípade, že je vyšetrujúci pravák) priloží tretí prst ľavej ruky na vyšetrovanú oblasť a tretím prstom pravej ruky sa kolmo udrie do druhého článku priloženého prsta.

Poklopové nálezy:

- poklop plný jasný - nad zdravým pľúcnym tkanivom
- poklop hypersonorný (škatulkový) - nad patologicky prevzdušneným tkanivom, typicky pneumothorax alebo pľúcny emfyzém, je hlasný, hlboký a dlhý
- poklop bubienkový - napr. nad plynom vyplneným žalúdkom alebo črevami
- poklop diferencovane bubienkový - normálny poklep nad celým bruchom, malé rozdiely zodpovedajú rôznej prítomnosti plynu
- poklop temný - nad bezvzdušným tkanivom, napríklad nad svalmi, pečeňou, srdcom, výpotkom
- poklop stemnený - medzi jasným a temným zvukom (napr. pri zápalovej infiltrácii pľúc)

Poklop v neurológii

Špeciálny druh poklopu pozorujeme v neurológii, kedy sa klepe kladivkom a sledujú sa reflexy. Ak pozorujeme pohyb končatiny po poklope, reflex je prítomný, ak nie, reflex je neprítomný.

Posluch (auskultácia)

Posluch (auskultácia) je vyšetrovacia metóda založená na hodnotení zvukových fenoménov vznikajúcich v dôsledku činnosti niektorých orgánov, napr. srdca, pľúc a čriev. Podľa spôsobu posluchu rozlišujeme:

Priamy posluch

Pri priamom posluchu sa na povrch tela vyšetrovaného priamo prikladá ucho (tento postup sa v súčasnosti nepoužíva).

Nepriamy posluch

Nepriamy posluch spočíva v posluchu orgánov fonendoskopom.

Posluch srdca

Pri posluchu srdca počúvame ozvy srdcových chlopní. Miesta posluchu srdcových chlopní nezodpovedajú ich anatomickému uloženiu, zvukové fenomény sa propagujú v miestach, do ktorých zvukové vlny docestovali postupom krvi.

Posluchové miesta:

- aortálna chlopňa - 2. medzirebrie parasternálne vpravo
- pulmonálna chlopňa - 2. medzirebrie parasternálne vľavo
- trikuspidálna chlopňa - nad dolným sternom pri dolnom ľavom okraji
- mitrálna chlopňa - v oblasti srdcového hrotu

Srdcové ozvy

U dospelého zdravého človeka sú počuteľné dve ozvy - systolická a diastolická. Systolickú od diastolickej oddeľujú dve desatiny sekundy, diastolickú od systolickej cca päť desatín - hovoríme o systolickej a diastolickej pauze. U detí a mladých dospelých možno pomerne často počuť tri, zriedkavejšie až štyri ozvy.

Systolická ozva

Zvuk systolickej ozvy tvorí rozkmitanie uzatvorenej mitrálnej chlopne.

Diastolická ozva

Zvuk diastolickej ozvy tvorí otvorenie a uzatvorenie pulmonálnej a aortálnej chlopne. 

Tretia ozva

Podklad akustického fenoménu tretej ozvy nie je celkom jasný, predpokladá sa, že ju spôsobujú vibrácie svaloviny srdca pri jeho rozpätí a náraz vtekajúcej krvi na začiatku diastoly.

Štvrtá ozva

Štvrtá ozva vzniká rozkmitaním svaloviny ľavej komory srdca na konci diastoly.

Srdcové šelesty

Srdcové šelesty sú patologické (chorobné) zmeny zvukových oziev. Pri zvukovom šeleste zvuk pri srdcových ozvách nie je čistý, je počuť určité šumenie. Šelest vzniká vírením a prúdením krvi v oddieloch srdca (komory a predsiene) a v cievach a jeho intenzita závisí od rýchlosti prúdenia krvi, od priemeru dutiny alebo cievy a od hustoty krvi.

Posluch pľúc

Pri posluchu pľúc sa ich zvukové fenomény označujú ako dýchacie šelesty. Tie sa rozdeľujú na:

Fyziologické šelesty (prítomné za normálnych okolností)

Vezikulárne dýchanie - počuť ho nad zdravými pľúcami, vzniká kolapsom a rozpínaním alveol (pľúcnych mechúrikov) pri dýchaní

Trubicové dýchanie - trubicové dýchanie je počuť nad priedušnicou a prieduškami, vzniká prechodom vzduchu cez hlasivky, priedušnicu a väčšie priedušky

Patologické (pri chorobných stavoch)

Pleurálny trecí šelest - vzniká trením listov pohrudnice, pokrytých fibrínovým povlakom (pri zápale pleury)
Suché chrapoty (piskoty, vrzgoty, rachoty) - príčinou je väzký sekrét v dýchacích cestách
Vlhké chrapoty (prízvučné, neprízvučné) - príčinou je tekutina v drobných prieduškách
Krepitácia alebo krepitus - drobné praskanie spôsobené oddeľovaním zlepených stien alveol a drobných priedušiek

Posluch čriev

Pri posluchu čriev možno za normálnych (fyziologických) okolností počuť peristaltiku (pohyb čriev) - škvŕkanie a prelievanie črevného obsahu. Za patologického stavu, v prípade črevného ileu (zastavenie peristaltiky) počuť pri posluchu brucha hrobové ticho (život ohrozujúci stav).

Per rectum (cez konečník)

Vyšetrenie per rectum (vyšetrenie prstom cez konečník) je veľmi dôležité, avšak často opomínané vyšetrenie. Pritom sa jedná o vyšetrenie rýchle, lacné a vysoko efektívne. Záchyt závažných patologických stavov (kolorektálneho karcinómu) týmto vyšetrením je rozhodne nezanedbateľný.

Indikácie

Vyšetrenie per rectum by malo byť súčasťou každého komplexnejšieho vyšetrenia, každej preventívnej prehliadky. Ďalej sa vykonáva pri podozrení alebo skríningu týchto patologických stavov:

- náhla brušná príhoda 
- meléna alebo enterorágia (krvácanie z tráviaceho traktu)
- skríning kolorektálneho karcinómu (každý muž nad 50 rokov by mal vyšetrenie per rectum podstupovať pravidelne - minimálne každé 2 roky)
- skríning karcinómu prostaty a benígnej hyperplázie prostaty

Fyziologický nález 

Fyziologický nález je bez chorobného nálezu. Vyšetrenie per rectum je nebolestivé, tonus zvierača v norme, na dosah prsta bez rezistencie, na rukavici je prítomná hnedá stolica bez prímesi krvi. 

Per vaginam (cez pošvu)

Vyšetrenie per vaginam označuje štandardné vyšetrenie u gynekológa. Týmto spôsobom sa vyšetruje pošva a krčok maternice, robí sa ster na mikrobiologické vyšetrenie a ster na cytologické vyšetrenie krčka maternice a vyšetrenie orgánov podbruška ultrazvukom (maternica, vaječníky).

Vyšetrenie čuchom

Vyšetrenie čuchom je jednou zo súčastí fyzikálneho vyšetrenia pacienta lekárom. Celkový zápach pacienta alebo zápach z jeho úst (lat. foetor ex ore) môže upozorniť na viacero závažných ochorení.

- acetónový zápach dychu - diabetik v ketoacidóze
- amoniakový zápach - zlyhanie obličiek
- zápach stolice - črevná nepriechodnosť
- foetor hepaticus - osobitý zápach pri zlyhávaní pečene
- hnilobný zápach - gangréna, bronchiektázie
- zápach z úst - zanedbaná starostlivosť o chrup, choroby pažeráka, žalúdka a ďalšie