Základné operačné techniky

Vložte svoj text

Kožný rez a operačný prístup

Operácia sa začína obvykle rezom kože alebo sliznice. Kozný rez (incízia) sa vykonáva skalpelom kolmo na povrch jedným rezom. Rez uľahčuje napnutie kože operačného pola medzi palcom a ukazovákom druhej ruky (alebo kožu napína asistent). Ak je potrebné vynaložiť väčšiu silu aleb u dlhších rezov, skalpel sa drží ako sláčik. Pri krátkych, jemných rezoch a pri pretínaní rezov v hĺbke sa skalpel drží ako pero.

Pri pretínaní kože sa k okrajom rany prikladajú sterilné rúšky, ktoré sa fixujú stehmi alebo kovovými svorkami. Inou možnosťou sterilného krytia okolia rany je vedenie rezu cez špeciálnu priehladnú fóliu, ktorá sa nalepí na suché operačné pole po dezinfekcii. Cielom tohto postupu je čo najviac zabrániť možnosti prestupu infekcie z kože do rany. 

Podkožie a hlbšie vrstvy sa pretínajú v rovnakom rozsahu ako koža, aby sa rana nezužovala a nezhoršoval sa prístup do hĺbky. Je nutné rešpektovať anatomické pomery v príslušnej oblasti, aby sa čo najmenej poranili dôležité štruktúry, najmä nervy, cievy a šľachy. Pokiaľ je to možné, svalové a fasciové slákna sa nepretínajú, ale iba sa pozdĺžne rozťahujú. Pri otvorení peritoneálnej dutiny sa k okrajom peritonea pripevňujú rúška svorkami alebo stehom.

Kožný rez sa operatér snaží vies v smere štiepatelnosti kože a rešpektuje priebeh tzv. Langerových kožných línií. Na viditeľných miestach sa rez volí tak, aby bol lokalizovaný v prirodzených kožných riasach. Popri kozmetickom hladisku musí však voľba operačného rezu svojou veľkosťou a umiestnením spĺňať predovšetkým optimálny prístup k operačnému poľu, a preto niektoré rezy, napríklad na bruchu, nemôžu byť vždy vedené presne v štiepateľnosti kože. Nad kĺbmi nie sú vhodné pozdĺžne rezy, ale oblukovité, priečne alebo Z-rezy, po ktorých nevznikajú jazvovité kontraktúry. 

U thorakotómie (operácia hrudníka) sa lokalizácia rezu riadi priebehom medzirebrových priestorov a rez je vedený ventrálne alebo dorzálne v medzirebrí. Podľa toho sa rozlišuje predná (ventrálna) torakotómia, ktorá sa používa pri otvorenej masáži srdca pri zástave srdca. Rez sa vedie vľavo pod prsnou bradavkou od okraja sterna 4. medzirebrom smerom k okraju axily. Tento rez predĺžený viac laterálne sa používa pri niektorých plánovaných operáciách srdca. Nazýva sa anterolaterálna torakotómia. Štandardným prístupom pre operáciu pľúc, pažeráka a jednostranne lokalizovaných procesov v mediastíne je posterolaterálna torakotómia. K prístupu do mediastína sa používa pozdĺžna sternotómia.

Pri plánovanej operácii v brušnej dutine sa rez čo najviac prispôsobuje operačnému výkonu. Pri akútnych operáciách a neistej diagnoze sa volí  univerzálnejší prístup, ktorý poskytuje jednoduchú možnosť rozšírenej operačnej incízie (rezu). Najuniverzálnejšie sú pozdĺžne rezy, najmä stredná laparotómia v linea alba. Umožnuje prehlad v oboch poloviciach brušnej dutiny a možno ju viesť až k symfýze. Inými príkladomi sú vedenie rezu od pupku k rebrovému oblúku a rez pokračuje ďalej v medzirebrí, horná stredná laparotómia a laterálna torakotómia vrámci jedného výkonu. V dnešnej dobre, pri používaní miniinvazívnych techník sú tieto rozsiahle prístupy iba výnimočné. Možno ich nahradiť kombináciou laparoskopie a torakoskopie.

Zastavenie krvácania

Pri každej operácii jedôležité zastavenie krvácania. Zabraňuje strate krvi a vzniku hemtómu v rane, ktorý by sa mohol stať sídlom infekcie. Prostriedkov na zastavenie krvácania je veľa. Ich použiti závisí od veľkosti cievy, charakteru krvácania a tkaniva. Drobné difúzne krvácanie sa ošetruje prechodnou kompresiou teplou longetou alebo sa drobné cievy zachytia do pinzety alebo peánu a ich zhmoždením sa urýchli proces tvorby trombu. Nástroja zo zachytenou cievou sa môže operatér dotknúť elektrokoagulačnou sondou a týmto spôsobom cievu skoagulovať. Ďalšou možnosťou je cievu podviazať. Pri menších cievach sa pri podvezovaní používa vstrebatelný šicí materiál, pri väčších cievach nevstrebateľný šicí materiál. Pri krvácaní sa podávajú aj prostriedky zlepšujúce zrážanie krvi, predovšetkým ak má pacient poruchu krvného zrážania.

Preparácia

Na prenikanie tkanivami a izoláciu jednotlivých štruktúr sa používa preparácia. Väčšinou sa pri nej rešpektuje anatomické usporiadanie v danej oblasti - priebeh ciev, nervov, svalových vlákien a podobne. Pri ostrej preparácii sa tkanivá pretínajú skalpelom, nožnicami, elektrokolagulátorom, ultrazvukovým skalpelom alebo laserovým bezdotykovým skalpelom.Väčšie cievy sa pred preťatím podviažu. Pri tupej preparácii sa zavádza zatvorená špička zahnutých nožníc do tkaniva a rozrušuje sa roztváraním jej ramien. Často sa kombinuje ostrá a tupá preparácia. 

Operatéri pridržuje a nadvihuje tkanivo pinzetou v jednej ruke a druhou rukou drží nástroj k preparácii. Asistent môže pomáhať pridržovať tkanivo ďalšou pinzetoz, strihá ho nožnicami a suší operačné pole tampónmi.Väčšie množstvo krvi sa odsáva odsávačkou, inak sa používajú vlhké longety a tampóny, ktoré sajú lepšie ako suché. Tampóny asistent drží v kliešťoch alebo peáne. Sušenie operačného poľa sa vykonáva nie stieraním, ale pritlačením k miestu krvácania. K pridržiavaniu tkanív a udržaniu otvoreného poľa sa mmo pinziet používajú aj retraktory, háky a kliešte.

Pri klasickej operačnej technike sa tkanivá preparujú pomocou nástrojov. Za normálnych okolností sa do operačného poľa nevkladajú ruky, pre zabezpečenie asepy. Ruka je ale jednoznačne najcitlivejším a najjemnejším nástrojom a je nevyhnutné, aby operatér rukou vyšetroval orgány a niekedy, najmä pri neprístupných miestach rukou i tupo preparoval. Rovnako asistent tiež niekedy musí orgány pridržovať rukou. Palpačný vnem rukou chýba pri laparoskopických operáciách, čo je považované za nevýhodu.